被保険者が医療機関等の窓口で支払う自己負担額が、月ごとの自己負担限度額に抑えられるのが、高額療養費制度です。本制度について、高齢化の進展や医療の高度化により増大する社会保障費に対応するため、年間上限額を設ける等の配慮をしたうえで、月額上限額の引き上げる制度改正が行なわれました。各健康保険組合は付加給付がある場合があり、以下の限度額と異なることがあります。
70歳未満の方（協会けんぽ）
●自己負担額限度額の変更
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 | 年間上限額 |
|---|---|---|
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標準報酬月額
83万円以上 |
270,300円＋（総医療費－901,000）×1％
改正前 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ |
168万円 |
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標準報酬月額
53～79万円 |
179,100円＋（総医療費－597,000）×1％
改正前 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ |
111万円 |
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標準報酬月額
28～50万円 |
85,800円＋（総医療費－286,000）×1％
改正前 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ |
53万円 |
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標準報酬月額
26万円以下 |
61,500円
改正前は57,600円 |
＊53万円 |
| 低所得者 |
36,900円
改正前は35,400円 |
29万円 |
＊標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた場合には、年間41万円を適用し、令和9年8月以降に償還する。
＊年間上限額は毎年8月から翌年7月までの12か月が対象となる。
●多数回該当
本制度には、被保険者の負担軽減の観点から、直近1年間に3回以上高額療養費を受けると、4回目からは月額上限額が下がる仕組みがある。
この額は、長期療養者への配慮から、8月以降も据え置きになった。
高額療養費の見直しは令和8年度と令和9年度の2段階に分けて実施されます。上記の表は令和8年8月から令和9年7月までの内容です。高額療養費制度は会社の実務には関係はありませんが、社員の質問に答えられるようにしておきましょう。